State Agency Assistance Intake Form

If you need assistance with any state agency or need help resolving a case with a state department, please complete the form below. Our office is here to help!

Note: Once submitted, a member of our team will reach out to you as soon as possible. If you need immediate assistance, please call our office directly at (858) 675-0760.

Si necesitas ayuda con alguna agencia estatal o necesitas asistencia para resolver un caso con un departamento estatal, por favor completa el formulario a continuación. ¡Nuestra oficina está aquí para ayudarte!

Nota: Una vez enviado, un miembro de nuestro equipo se pondrá en contacto contigo lo antes posible. Si necesitas ayuda inmediata, llama directamente a nuestra oficina al (858) 675-0760.

Please provide your contact information (información del contacto) below.

Please provide a brief description on your issue or request / Por favor, proporciona una breve descripción de tu problema o solicitud *

Have you already reached out to my office regarding this request? / ¿Ya se ha puesto en contacto con mi oficina con respecto a esta solicitud? *

Yes / Sí

No / No

Have you already reached out to the State Agency in an attempt to resolve this issue on your own? / ¿Ya se ha puesto en contacto con la Agencia Estatal en un intento de resolver este problema? *

Yes / Sí

No / No

When was the last time you successfully got in contact with the State Agency? / ¿Cuándo fue la última vez que logró ponerse en contacto con la Agencia Estatal?

What method of communication can my office use to contact you? / ¿Qué método de comunicación puede usar mi oficina para contactarlo? *

Please select all that apply

Email / Correo electrónico

Phone / Teléfono

Letter / Carta

Other

If you selected other, please specify here.

Have you contacted another elected official? / ¿Ha contactado a otro funcionario electo?

If so, please list name of elected official here

REQUIRED FIELD - REQUEST FOR ASSISTANCE

Please carefully read the following:

By completing this form, I am requesting the Office of Assemblymember Patel (the “Assemblymember”) to assist me in working with the aforementioned state agency on my claim. I acknowledge that this may require the release of information contained in my records the dissemination of which may be prohibited by law. I hereby authorize the state agency and the Assemblymember's office to discuss matters relating to those records and my claim, until my claim is resolved.

Por favor, lea cuidadosamente lo siguiente:

Al completar este formulario, estoy solicitando a la Oficina del Miembro de la Asamblea Patel (el “Miembro de la Asamblea”) que me asista en la gestión de mi reclamo con la agencia estatal mencionada anteriormente. Reconozco que esto puede requerir la divulgación de información contenida en mis registros, cuya difusión puede estar prohibida por la ley. Por la presente, autorizo a la agencia estatal y a la oficina del Miembro de la Asamblea a discutir asuntos relacionados con dichos registros y con mi reclamo, hasta que mi reclamo sea resuelto.

I hereby authorize the state agency and the Assemblymember's office to discuss matters relating to those records and my claim, until my claim is resolved. / Por la presente autorizo a la agencia estatal y a la oficina del miembro de la Asamblea a discutir asuntos relacionados con esos registros y mi reclamación, hasta que mi reclamación sea resuelta. *