EDD Assistance Intake Form

As your Assemblymember, my office can help you with claims or roadblocks at any state agency. If you have an existing EDD claim and are having trouble reaching EDD, or have not received a response within four weeks, our office can step in to help. Complete the following form and a member of our casework team will reach out to assist you.

If you need to file a claim with EDD, follow these steps:
1. Submit your application online at EDD’s official website
2. Ensure all required documents are included
3. Monitor your EDD account for updates and requests for additional information

Como tu Asambleísta, mi oficina puede ayudarte con reclamaciones o inconvenientes en cualquier agencia estatal. Si ya tienes una reclamación con EDD y estás teniendo problemas para comunicarte con ellos, o no has recibido respuesta en cuatro semanas, nuestra oficina puede intervenir para ayudarte. Completa el siguiente formulario y un miembro de nuestro equipo de casos se pondrá en contacto contigo para asistirte.

Si necesitas presentar una reclamación con EDD, sigue estos pasos:
1. Envía tu solicitud en línea en el sitio web oficial de EDD
2. Asegúrate de incluir todos los documentos requeridos
3. Revisa tu cuenta de EDD para actualizaciones y solicitudes de información adicional ...

Please provide your contact information (información del contacto) below.

First Name *

Last Name *

Address *

City *

Zip Code *

Phone Number

Ext.

Phone Number Type

Have you already reached out to my office before regarding this request? / ¿Ya se ha comunicado con mi oficina antes con respecto a esta solicitud? *

Yes / Sí

No / No

What type of benefits do you need assistance with? / ¿Con qué tipo de beneficios necesita asistencia? *

If you selected other, please specify here.

Which issues are you experiencing? / ¿Qué problemas está experimentando? *

Please select all that apply

ID Verification / Verificación de Identidad

Wage Verification / Verificación de salario

Unpaid Benefits / Beneficios no pagados

Appeals / Apelaciones

Other

If you selected other, please specify here.

What method of communication can my office use to contact you? / ¿Qué método de comunicación puede usar mi oficina para contactarlo? *

Please select all that apply

Email / Correo electrónico

Phone / Teléfono

Letter / Carta

Other

If you selected other, please specify here.

Please provide a brief description of your issue or request / Por favor, proporcione una breve descripción de su problema o solicitud: *

Date Applied for Claims / Fecha de Aplicación:

Have you certified for ALL weeks pending of benefits? / ¿Ha presentado sus certificaciones para TODAS las semanas pendientes de beneficios?

Yes / Sí

No / No

If no, which weeks have you certified for? / Si es así ¿qué semanas ha certificado?

How many weeks of benefits are you owed? (Please answer as accurately as possible) / ¿Cuántas semanas de beneficios se le deben? (Responda con precisión)

When was the last time you received a correspondence from EDD (via mail, phone, or text)/¿Cuándo fue la última vez que recibió una correspondencia de EDD (por correo, teléfono o mensaje de texto)?

Have you contacted another elected official? / ¿Se ha comunicado con otro funcionario electo?

If so, please list name of elected official here

REQUIRED FIELD - REQUEST FOR ASSISTANCE AUTHORIZATION

Please carefully read the following:

By completing this form, I am requesting the Office of Assemblymember Patel (the “Assemblymember”) to assist me in working with the Employment Development Department (EDD) on my claim. I acknowledge that this may require the release of information contained in my records the dissemination of which may be prohibited by law. I hereby authorize EDD and the Assemblymember to discuss matters relating to those records and my claim, until my claim is resolved. /

Por favor, lea cuidadosamente lo siguiente:

Al completar este formulario, estoy solicitando a la Oficina del Miembro de la Asamblea Patel (el “Miembro de la Asamblea”) que me asista en la gestión de mi reclamo con el Departamento de Desarrollo de Empleo (EDD). Reconozco que esto puede requerir la divulgación de información contenida en mis registros, cuya difusión podría estar prohibida por la ley. Por la presente, autorizo al EDD y al Miembro de la Asamblea a discutir asuntos relacionados con dichos registros y mi reclamo, hasta que mi reclamo sea resuelto.

I hereby authorize EDD and the Assemblymember to discuss matters relating to those records and my claim, until my claim is resolved. / Por la presente, autorizo a EDD y al miembro de la Asamblea a discutir asuntos relacionados con esos registros y con mi reclamo, hasta que mi reclamo sea resuelto. *