Name of Nominator/Nombre de la Persona Haciendo la Nominacion *
Phone/Telefono *
Email/Correo Electronico *
Name of Nominee/Nombre de la Persona Nominada *
Address Line 1/Domicilio 1 *
Address Line 2/Domicilio 2
City/Ciudad *
State/Estado *
Zip Code/Codigo Postal *
Biography of Nominee (50 words or less)/Biografia de la Persona Nominada (50 palabras o menos) *
Why do you believe they should be chosen? (200 words or less)/¿Por que cree usted que la persona nominada deberia ser elegida? (200 palabras o menos) *